LIQUOR CEREBRO SPINALIS

Produksi liquor cerebro spinalis (LCS) kira-kira 70%
dibentuk dalam pleksus khoroid ventrikel oleh proses sekresi aktif dan ultrafiltrasi dari plasma dan sekitar 30% terbentuk sebagai cairan interstitial yang diproduksi dalam ruang interseluler otak dan sumsum tulang belakang. Resorbsi LCS terjadi melalui villi arakhnoid dari sinus duramater. Walaupun terus-menerus ada produksi dan resorpsi LCS dan terus-menerus juga ada pertukaran zat antara LCS dan darah, ada stagnasi tegas dalam kantong lumbal. Karena itu, konsentrasi protein dan jumlah sel dalam LCS di kantong lumbal lebih tinggi dibandingkan dengan LCS dalam ventriculus dan cisterna magna.

Volume total LCS pada orang dewasa adalah kurang lebih 90 – 150 ml. Di ventrikel kira-kira 20 ml, di dalam sisterna subarakhnoid 60 ml, dan di dalam kanalis spinalis sekitar 70 ml. Kecepatan formasinya pada orang dewasa sekitar 500 ml/hari atau 20 ml/jam. Produksi LCS meningkat pada papilloma pleksus khoroideus, kongenital / obstruksi hydrosephalus, dan pemberian spironolacton. Sedangkan produksinya menurun pada hipotermia, alkalosis, pemberian furosemid dan vasopressin.

Dalam keadaan normal tekanan awal bervariasi antara 90 – 180 mmHg yang diukur pada posisi terbaring lateral. Adanya perubahan kecil antara 5 – 10 mmHg pada umumnya terjadi waktu bernafas, batuk-batuk atau mengejan, sedangkan tidak adanya perubahan kemungkinan letak jarum yang tidak benar atau  adanya sumbatan. Apabila tekanan awal lebih dari 180 mmHg dan tetap tinggi maka LCS yang dapat diambil hanya 1-2 ml.

Lokasi pengambilan sampel dengan jarum pada mumnya di kolumna vertebralis pada daerah lumbal yaitu antara L2-L3 atau L3-L4. Pertimbangan pengambilan pada daerah lumbal adalah lebih praktis dan aman karena hanya terdapat filum terminale sehingga kemungkinan melukai system saraf adalah kecil.  Pungsi lumbal perlu dilakukan secara hati-hati dan dengan tujuan yang jelas. Pada tekanan intrakranial yang tinggi sebaiknya tidak dilakukan, hal ini dapat menyebabkan herniasi medulla oblongata.

Volume LCS yang diperlukan untuk pemeriksaan antara 15 sampai 20 ml dan dibagi dalam 3 buah tabung steril :

1.      Tabung pertama untuk analisa kimia, serologi, dan pemeriksaan khusus misalnya imunologi.

2.      Tabung kedua untuk analisa bakteriologi.

3.      Tabung ketiga untuk analisa mikroskopis sel.

Indikasi lumbal pungsi adalah

1.      Diagnostik

a.      Evaluasi perdarahan serebro vaskuler

b.      Deteksi penyakit infeksi (meningitis, ensepalitis)

c.      Diagnosis kelainan imunologi (multiple sclerosis)

d.     Differensial diagnosis dari serebral infark atau serebral hemorrhagi

e.      Diagnosis dengan myelographi

2.      Tindakan terapi

a.      Mengurangi tekanan intracranial

b.      Tindakan terapi, misalnya pada leukemia

Adakalanya sukar untuk menafsirkan adanya darah segar dalam specimen LCS karena pungsi dapat melukai pembuluh darah dan menyebabkan ada darah biarpun LCS sebetulnya jernih.. Untuk membedakannya perlu dinilai dalam hal :

1.     Pada trauma pungsi menunjukkan adanya penjernihan darah yang berarti antara tabung-tabung pertama dan ketiga. Jika darah tetap sama banyaknya dalam ketiga tabung, darah itu sangat mungkin sudah ada sebelum dilakukan pungsi (perdarahan intraserebral/subarakhnoid).

2.     Setelah tabung-tabung disentrifugasi cairan atas tidak berwarna jika darah berasal dari trauma pungsi, jika sudah ada darah sebelum pungsi cairan atas berwarna kuning pucat sampai kuning tegas (xanthokromia) yang terjadi karena pelepasan hemoglobin dari eritrosit yang lisis. Hal ini disebabkan kemungkinan tidak adanya protein dan lemak yang diperlukan untuk menstabilkan membran eritrosit.. 

 

PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS

Pemeriksaan makroskopis meliputi warna, kekeruhan, pH, konsistensi (bekuan), dan berat jenis :

1.      Warna

§  Normal warna LCS tampak jernih, ujud dan viskositasnya sebanding air.

§  Merah muda → perdarahan trauma akibat pungsi.

§  Merah tua atau coklat → perdarahan subarakhnoid akibat hemolisis dan akan terlihat jelas sesudah disentrifuge.

§  Hijau atau keabu-abuan →  pus.

§  Coklat → terbentuknya methemalbumin pada hematoma subdural kronik.

§  Xanthokromia → mengacu pada warna kekuning-kuningan biasanya akibat pelepasan hemoglobin dari eritrosit yang lisis (perdarahan intraserebral/subarachnoid); tetapi mungkin juga disebabkan oleh kadar protein tinggi, khususnya jika melebihi 200 mg/dl.

2.      Kekeruhan

§  Normal → tidak ada kekeruhan atau jernih. Walaupun demikian LCS yang jernih terdapat juga pada meningitis luetika, tabes dorsalis, poliomyelitis, dan meningitis tuberkulosa.

§  Keruh  → ringan seperti kabut mulai tampak jika jumlah lekosit 200-500/ul³, eritrosit > 400/ml, mikroorganisme (bakteri, fungi, amoeba), aspirasi lemak epidural sewaktu dilakukan pungsi, atau media kontras radiografi.

3.      Konsistensi bekuan

Terjadinya bekuan menandakan bahwa banyak darah masuk ke dalam cairan pungsi pada waktu pungsi; darah dalam LCS yang disebabkan perdarahan subarachnoid tidak membeku.

§  Normal → tidak terlihat bekuan

§  Bekuan → banyaknya fibrinogen yang berubah menjadi fibrin. Disebabkan oleh trauma pungsi, meningitis supurativa, atau meningitis tuberkulosa. Jendalan sangat halus dapat terlihat setelah LCS didiamkan di dalam almari es selama 12-24 jam.

 ANALISA LABORATORIUM

1.      Metode : perbandingan dengan aquadest secara visual

2.      Prinsip : pada keadaan normal ujud LSC seperti air, dengan membandingkannya dapat dinilai adanya perubahan ujud LCS.

3.      Peralatan yang dipergunakan :

a.       Tabung reaksi

b.      Kertas putih

4.      Tata cara pemeriksaan :

a.        Tabung reaksi diisi aquadest secukupnya sebagai pembanding.

b.        Contoh bahan diisikan pada tabung reaksi yang sama ukurannya dengan pembanding.

c.        Kedua tabung diletakkan berdekatan dengan latar belakang kertas putih.

d.       Bandingkan contoh bahan dengan aquadest.

5.      Tata cara pembacaan hasil :

a.        Warna

b.        Kejernihan / kekeruhan

§  0 = jernih

§  + 1 = berkabut

§  + 2 = kekeruhan ringan

§  + 3 = kekeruhan nyata

§  + 4 = sangat keruh

c.        Bekuan, tidak ada (negatif) atau ada bekuan (positif)

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Eritrosit dan leukosit masuk ke dalam LCS jika ada kerusakan pada pembuluh darah atau sebagai akibat reaksi terhadap iritasi. Bilirubin yang dalam keadaan normal tidak ada dalam LCS, mungkin dapat ditemukan dalam LCS seorang yang tidak menderita ikterus setelah terjadi perdarahan intrakranial. Bilirubin itu adalah bilirubin tidak dikonjugasi dan karena itu menandakan adanya katabolisme hemoglobin setempat dalam SSP.

Perhitungan sel lekosit dan eritrosit harus segera dilakukan, hal ini dikarenakan 40% dari lekosit dapat lisis setelah 2 jam, sedangkan eritrosit akan lisis setelah 1 jam pada suhu ruangan. Perhitungan jumlah eritrosit LCS memiliki nilai diagnostik terbatas yaitu untuk differensial diagnosis trama pungsi vs hemorhagi subarakhnoid dan koreksi jumlah lekosit LCS dan protein untuk kontaminasi darah tepi yang ada kaitannya dengan trauma pungsi.

Nilai rujukan normal pada anak dan dewasa untuk jumlah lekosit (monosit dan limposit) adalah 0 – 5 sel/ul, sedangkan untuk neonatus 0 – 30 sel/ul. Walaupun belum ada kesepakatan batas tertinggi normal netropil dalam LCS sebagai patokan dapat dipergunakan sampai angka 7%, hal ini dapat disebabkan adanya kontaminasi minimal dari darah tepi. Sedangkan monosit (14%) lebih rendah dibandingkan limposit (86%), tingginya perbedaan ini dapat disebabkan karena monosit sering diklasifikasikan sebagai limposit.

Pada tahap dini meningitis bakteria akut, netrofil biasanya lebih dari 60%. Peningkatan monosit biasanya diikuti peningkatan limposit, netropil, dan sel plasma merupakan cirri khas meningitis tuberkulosa, meningitis fungi, dan meningitis bakteria kronis. Sedangkan pada meningoensepalitis virus pada awalnya terjadi netrofilia kemudian berubah ke respons limposit.

Spesimen yang Mengandung Darah

Adakalanya perlu untuk mengetahui jumlah leukosit atau kadar protein dalam LCS yang mengandung darah oleh trauma pungsi. Satu cara kasar untuk meniadakan pengaruh dari darah trauma ialah dengan menganggap bahwa darah itu berisi 1-2 lekosit per 1000 eritrosit; demikian kalau dalam LCS hanya ada darah yang berasal dari trauma pungsi didapat 20.000 eritrosit/ul maka jumlah lekosit tidak lebih dari 30-40 per ul. Kecuali jika dalam darah pasien itu ada leukositosis tegas, maka menemukan lebih dari 45 leukosit/ul menunjukkan ada pleiositosis yang sudah ada sebelum pungsi. Selain itu perdarahan oleh trauma pungsi menambah sekitar 1 mg protein/dl untuk setiap 1000 eritrosit/ul.

 ANALISA LABORATORIUM JUMLAH LEKOSIT

1.      Metode : bilik hitung Improved Neubauer

2.      Prinsip : LCS diencerkan dalam perbandingan tertentu dan lekosit dihitung dalam volume tertentu.

3.      Alat yang dipakai :

a.       Pipet lekosit

b.      Bilik hitung Improved Neubauer

c.       Tabung reaksi kecil

d.      Mikroskop

4.      Reagen yang dipakai : larutan Turk

5.      Tata cara pemeriksaan

a.       Kocoklah dengan perlahan-lahan LCS yang akan diperiksa.

b.      Isaplah larutan Turk dengan pipet lekosit sampai tanda 1 (satu).

c.       Kemudian LCS dihisap sampai tanda 11 (sebelas) dan seterusnya dikocok.

d.      Letakkan kaca penutup di atas bilik hitung.

e.       Larutan LCS yang ada dalam pipet lekosit dibuang antara 2-3 tetes, kemudian diteteskan pada bilik hitng hingga bidang-bidang pada bilik hitung terisi. Diamkan lebih kurang 5 menit dalam posisi datar.

f.       Kemudian diperiksa dalam mikroskop cahaya dengan pembesaran lensa obyektif 10 kali.

g.      Hitung semua lekosit yang terdapat pada 9 (sembilan) bidang besar.

PEMERIKSAAN KIMIA

Analisa kimia LCS dapat banyak membantu dalam diagnosis atau menilai prognosis terhadap penderita. Pemeriksaan rutin yang sering dilakukan adalah penetapan protein secara kualitatif, kadar protein, dan kadar glukosa.

ANALISA LABORATORIUM PROTEIN KUALITATIF

Dalam keadaan normal, cairan otak hanya mengandung sedikit sekali protein, karena sawar darah-otak tidak dapat ditembus oleh protein-protein plasma yang besar molekulnya. Konsentrasi normal kurang dari 1% dari kadar protein dalam serum yang nilainya 5-8 g/dl. Perbandingan antara albumin dan globulin lebih besar dalam LCS daripada dalam plasma karena molekul albumin lebih kecil sehingga lebih mudah melalui sawar endotel.

Ada bermacam-macam sebab konsentrasi protein meningkat. Satu di antaranya adalah permeabilitas sawar darah-otak yang menigkat oleh radang. Pada meningitis yang berat, semua jenis protein dapat menembus ke dalam LCS, termasuk juga fibrinogen yang molekulnya besar sekali. Pada meningitis purulenta, protein dalam LCS lebih meningkat lagi oleh karena bakteri dan sel-sel, baik yang utuh maupun yang rusak menambah protein ke dalam LCS.

A. TEST PANDY

1.      Prinsip : reagen pandy memberikan reaksi terhadap protein (albumin dan globulin) dalam bentuk kekeruhan. Pada keadaan normal tidak terjadi kekeruhan atau kekeruhan yang ringan seperti kabut.

2.      Alat dan reagen yang dipakai

a.      Tabung serologi (garis tengah 7 mm)

b.      Kertas putih

c.      Reagen Pandy (larutan phenol jenuh dalam air)

3.      Tata cara pemeriksaan

a.      Ke dalam tabung serologi dimasukkan 1 ml reagen Pandy

b.      Tambahkan 1 tetes LCS

c.      Kemudian dilihat segera ada tidaknya kekeruhan.

4.      Tata cara pembacaan hasil

a.      Negatif : tidak ada kekeruhan

b.      Positif : terlihat kekeruhan yang jelas

+1  : opalescent (kekeruhan ringan seperti kabut)

+2  : keruh

+3  : sangat keruh

+4  : Kekeruhan seperti susu

TEST NONNE APELT

1.     Prinsip : reagen Nonne memberikan reaksi terhadap protein globulin dalam bentuk kekeruhan yang berupa cincin. Ketebalan cincin yang terbentuk berhubungan dengan kadar globulin, makin tinggi kadarnya maka cincin yang terbentuk makin tebal. Pada keadaan normal, tidak terjadi kekeruhan.

2.      Alat dan reagen yang dipakai

a.      Tabung serologi (garis tengah 7 mm)

b.      Reagen Nonne (larutan ammonium sulfat jenuh dalam air)

3.      Tata cara pemeriksaan

a.      Ke dalam tabung serologi dimasukkan 1 ml reagen Nonne

b.      Tambahkan 1 ml LCS dengan cara pelan-pelan sehingga terbentuk 2 lapisan, di mana lapisan atas adalah LCS. Diamkan selama 3 menit.

c.      Kemudian dilihat pada perbatasan kedua lapisan dengan latar belakang gelap.

4.      Tata cara pembacaan hasil

a.       Negatif : tidak terbentuk cincin antara kedua lapisan

b.                            +1 : cincin yang terbentuk menghilang setelah dikocok (tidak ada bekasnya).

c.                             +2 : setelah dikocok terjadi opalesensi

d.                            +3 : mengawan setelah dikocok

GLUKOSA

Menyusutnya kadar glukosa dalam LCS paling mengesankan pada meningitis purulenta di mana kominasi metabolisme leukosit dan bakteri dapat menurunkan kadar glukosa menjadi nol. Metabolisme glukosa adalah satu proses aktif yang tetap masih dapat berlanjut setelah sampel diaspirasi; karena it penetapan glukosa harus segera dilakukan apabila ada persangkaan bahwa LCS berisi granulosit dan bakteri. Karena semua macam mikroorganisme menggunakan glukosa, maka penurunan kadar glukosa dapat disebabkan oleh fungi, protozoa, bakteri tuberculosis, dan bakteri piogen. Meningitis oleh virus hanya sedikit merendahkan kadar glukosa dalam LCS.

ASAM LAKTAT

Konsenttrasi asam laktat mencerminkan aktifitas glikolisis setempat dan karena itu penetapan kadarnya dapat menambah informasi apabila hasil pemeriksaan lainnya meragukan. Kadar asam laktat lebih dari 35 mg/dl jarang terjadi kecuali pada meningitis oleh bakteri atau fungi.