FAAL KOAGULASI

BAB I

PENDAHULUAN

       Faal hemostasis adalah suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan keenceran darah sehingga darah tetap mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan dinding pembuluh darah sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh darah (terjadi luka). Faal hemostasis melibatkan berikut :

1.      Sistem vaskuler

2.      Sistem trombosit

3.      Sistem koagulasi

4.      Sistem fibrinolisis

       Untuk mendapatkan faal hemostasis yang baik maka keempat sistem tersebut harus bekerja sama dengan suatu proses yang berkeseimbangan dan saling mengontrol. Kelebihan atau kekurangan suatu komponen akan menyebabkan kelainan. Kelebihan fungsi hemostasis akan menyebabkan thrombosis, sedangkan kekurangan faal hemostasis akan menyebabkan perdarahan (hemorrhagic diathesis).

       Langkah-langkah dalam hemostasis. Faal hemostasis untuk dapat berjalan normal memerlukan 3 langkah, yaitu :

1.      Hemostasis primer, yaitu pembentukan “primary platelet plug”.

2.      Hemostasis sekunder, yaitu pembentukan stable hemostatic plug (platelet+fibrin plug).

3.      Fibrinolisis yang menyebabkan lisisnya fibrin setelah dinding vaskuler mengalami reparasi sempurna sehingga pembuluh darah kembali paten.

Faal hemostasis terdiri atas 2 komponen, yaitu :

1.      Faal koagulasi             : yang berakhir dengan pembentukan fibrin stabil.

2.      Faal fibrinolisis            : yang berakhir dengan pembentukan plasmin.

Faal koagulasi melibatkan 3 komponen, yaitu :

1.      Komponen vaskuler

2.      Komponrn trombosit

3.      Komponen koagulasi

Disini akan dijelaskan mengenai faal koagulasi.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    PENGERTIAN

       Koagulasi merupakan suatu rangkaian proses dengan hasil akhir terbentuknya fibrin. Dalam proses koagulasi ini melibatkan tiga komponen, yaitu komponen vaskuler, komponen trombosit, dan komponen koagulasi.       Untuk mendapatkan faal koagulasi yang baik maka ketiga komponen tersebut harus bekerja sama dengan suatu proses yang berkeseimbangan  dan saling mengontrol.

B.     KOMPONEN KOAGULASI

·         Komponen Vaskuler

       Dinding pembuluh darah yang intake berperan penting dalam mencegah hemostasis. Sel endotel menghasilkan :

ü  Prostasiklin, yang menyebabkan vasodilatasi dan menghambat agregasi trombosit.

ü  Aktivator protein C ( PC ) (trombomodulin), yang menghambat koagulasi.

ü  Aktivator plasminogen jaringan (tissue plasminogen activator, TPA) yang mengaktifasi fibrinolisis.

Cedera pada dinding pembuluh darah : (i) mengaktifasi faktor jaringan terikat membran yang memulai koagulasi dan (ii) memajankan jaringan ikat subendotelial sehingga memungkinkan pengikatan trombosit ke factor von Willebrand (von Willebrand factor, vWF), protein besar dan multimerik yang dibuat oleh sel endotel, yang memediasi adhesi trombosit ke endothelium dan membawa fator pembekuan VIII dalam plasma.

·         Komponen Trombosit

       Trombosit memegang peranan penting dalam proses awal faal koagulasi yang akan berakhir dengan pembentukan sumbat trombosit (platelet plug). Untuk itu, trombosit akan mengalami peristiwa :

a.      Platelet adhesion

b.      Platelet activation

c.       Platelet aggregation

Empat langkah utama koagulasi darah untuk menghasilkan fibrin adalah :

1.      Proses awal yang melibatkan jalur intrinsik dan ektrinsik yang menghasilkan tenase complex yang akan mengaktifkan factor X menjadi factor X aktif.

2.      Pembentukan prothrombin activator (prothrombinase complex) yang akan memecah protrombin menjadi thrombin.

3.      prothrombin activator yang akan memecah protrombin menjadi thrombin.

4.      Thrombin memecah fibrinogen menjadi fibrin serta mengaktifkan faktor XIII sehingga timbul fibrin yang stabil.

Pada langkah pertama dikenal dengan sua jalur, yaitu :

1.      Jalur ekstrinsik (extrinsic pathway)

2.      Jalur intrinsik (intrinsic pathway)

       Aktivasi jalur ekstrinsik dimulai jika terjadi kontak antara jaringan subendotil dengan darah yang akan membawa faktor jaringan (tissue factor) serta aktivasi faktor VII. Aktivasi jalur intrinsik dimulai dengan aktivasi faktor kontak (contact factor), yaitu faktor XII, HMWK, dan prekalikrein. Selanjutnya terjadi aktivasi faktor XI, X, dan IX.

·         Komponen Koagulasi

       Komponen koagulasi atau faktor pembekuan darah adalah protein yang terdapat dalam darah (plasma) yang berfungsi dalam proses koagulasi. Protein ini dalam keadaan tidak aktif (proenzim atau zymogen) jika terjadi aktivasi, protein aktif ini (enzim) akan mengaktifkan rangkaian aktivasi berikutnya secara beruntun, seperti sebuah tannga (kaskade) atau seperti air terjuan (waterfall).

Faktor-faktor Koagulasi

Nama                                                        Fungsi

Faktor kontak aktivasi :

F XII (hagemen factor)                             Mengaktifkan F XII dan PK 

HMW Kininogen (high molecular            Membawa F XII&PK pada suatu

Weight kininogen), Prekalikrein               permukaan

F XI (PTA)                                               Mengaktifkan F XII

                                                                  Mengaktifkan F IX

Vitamin K-dependent proenzymes :

F II (Prothrombin)                                    Prekusor thrombin

F X (Stuart-Prower factor)                       Mengaktifkan protrombin

F IX (Cristmas factor)                              Mengaktifkan F X

F VII (Proconvertin)                                 Mengaktifkan F IX dan F X

Protein C                                                   Menonaktifkan F Va & F VIIa

Kofaktor :

F III (Tissue factor)                                  Kofaktor untuk F VII & F VIIa

Platelet procoagulant                                Kofaktor untuk F IXa & F Xa

PF 3 (phospholipid platelet 3)

F VIII (antihemophilic factor)                  Kofaktor untuk IXa

F V (Proaccelerin)            

Protein S                                                   Kofaktor untuk protein C

Faktor untuk deposisi fibrin :

F I (fibrinogen)                                         Precursor fibrin

F XIII (fibrin stabilizing factor)               Crosslinking fibrin                             

C.    TEORI KOAGULASI

       Ada 3 teori koagulasi darah, yaitu teori klasik ( Morawitz ), teori Cascade/Waterwall ( Mac Farlance, Davie dan Ratnoff ), serta teori gabungan.

·         TEORI KLASIK

     Tromboplastin

Protrombin                                    Trombin

                              Ion Ca

                              Trombin

Fibrinogen                                     Fibrin

·          TEORI CASCADE

       Proses pembentukan fibrin jika digambarkan secara skematik mirip seperti ai rterjun (waterfall) atau seperti tangga (cascade). Artinya aktivasi faktor awal akan mengaktifkan faktor berikutnya disertai dengan proses amplifikasi sehingga molekul yang dihasilkan akan bertambah banyak. Proses pembekuan darah bertujuan untuk mengatasi vascular injury sehingga tidak terjadi perdarahan berlebihan, tetapi proses pembekuan darah ini harus dilokalisir hanya pada daerah injury, tidak boleh menyebar pada tempat lain karena akan membahayakan peredaran darah. Untuk itu, tubuh membuat mekanisme control dimana endotil yang intact memegang peran penting.

1.      Adanya AT III (Anti thrombin III) yang terikat pada permukaan endotil dengan perantaraan heparin sulfat. AT III akan menginaktifkan thrombin dan factor Xa.

2.      Molekul trombomodulin pada permukaan endotil akan mengikat thrombin. Kompleks thrombin-trombomodulin akan mengaktifkan protein C (dengan bantuan protein-S sebagai kofaktor) akan menginaktifkan factor Va dan factor VIIIa, dengan demikian pembentukan thrombin akan berkurang.

       Adanya proses pengendali atau (natural anti koagulan) diatas serta pengenceran faktor aktif diluar tempat injury dapat mengendalikan proses koagulasi sehingga tidak menyebar ke tempat lain.

·

·        

D.    MEKANISME KONTROL KOAGULASI

       Pembekuan darah melibatkan suatu enzim amplifikasi biologik, pada sistem ini zat-zat pencetus yang relative sedikit secara berurutan mengaktifkan suatu cascade protein precusor yang bersirkulasi (enzim-enzim faktor koagulasi) melalui proteolisis, yang memuncak pada pembentukan thrombin. Thrombin dan pada gilirannya akan merubah fibrinogen plasma yang terlarut menjadi fibrin. Fibrin merangkap agregat trombosit pada tempat-tempat cedera vaskuler dan merubah sumbat trombosit primer yang tidak stabil menjadi sumbat hemostatis akhir yang padat dan stabil.

       Bekerjanya cascade enzim ini memerlukan kontraksi lokal faktor-faktor koagulasi pada tempat cedera. Reaksi yang diperantarai permukaan terjadi pada kolagen yang terpajan, fosfolipid trombosit, dan faktor jaringan. Dengan pengecualian untuk fibrinogen, yang merupakan subunit bekuan fibrin, factor-faktor pembekuan adalah precursor atau kofaktor enzim. Semua enzim tersebut (kecuali factor XIII) adalah protease serin. Kemampuannya untuk menghidrolisis ikatan peptida tergantung pada asam amino serin yang terletak dipusatnya yang aktif.

       Koagulasi diperkirakan dicetuskan secara in vivo oleh faktor jaringan, yang ditemukan pada permukaan jaringan perivaskuler, terikat pada faktor koagulasi VII. Hal ini mengaktifkan faktor VII yang kemudian mengaktifkan faktor IX dan X. Aktivasi faktor X menyebabkan dihasilkannya sejumlah kecil thrombin yang mengamplifikasi proses koagulasi yang mengaktifkan kofaktor V dan VIII. Jalur amplifikasi yang melibatkan faktor VIII dan IX ini mempertahankan peran dominan untuk memperkuat pembentukan X aktif. Trombin juga mengaktifkan faktor XI, yang meningkatkan produksi faktor IX aktif. Faktor koagulasi VIII adalah protein berantai tunggal dengan BM 350.000. Faktor VIII terikat pada vWF (von Willebrand factor)  dalam plasma. Faktor ini disintesis dalam hati oleh hepatosit.

       Dalam jalur “klasik” yang diformulasikan untuk menjelaskan hasil pengujian koagulasi secara in vitro, pencetus jalur tersebut memerlukan reaksi kontak antara faktor XII, kalikrein, kininogen berberat molekul tinggi (HMWK) yang menyebabkan aktivasi faktor XI. Walaupun demikian, tidak adanya perdarahan abnormal pada individu-individu dengan defisiensi herediter faktor-faktor kontak tersebut menunjukkan bahwa reaksi ini tidak diperlukan untuk koagulasi fisiologis in vivo.

       Faktor XII tidak berperan dalam pencetus koagulasi fisiologis. Faktor ini berperan sebagai suplemen dalam aktivasi faktor IX dan mungkin berperan penting dalam tempat-tempat utama terjadinya trauma atau untuk operasi. Faktor X aktif (bersama dengan kofaktor V pada permukaan fosfolipid dan kalsium) mengubah protrombin menjadi thrombin. Trombin menghidrolisis fibrinogen, melepaskan fibrinopeptida A dan B untuk membentuk fibrin monomer. Fibrin monomer berikatan secara spontan melalui ikatan hidrogen untuk membentuk suatu fibrin, polimer yang longgar, dan tidak larut.

       Faktor XIII juga diaktifkan oleh thrombin bersama dengan kalsium. Faktor XIII aktif menstabilkan polimer fibrin dengan pembentukan ikatan silang yang terikat secara kovalen. Fibrinogen memiliki BM 340.000 dan terdiri dari dua subunit identic, masing-masing mengandung tiga rantai peptida yang tidak sama (Aα, Bβ, dan γ) yang terikat oleh ikatan disulfida. Setelah pemotongan fibrinopeptida A dan B oleh thrombin, fibrimonomer terdiri atas tiga pasang rantai α, β, γ. Aktivitas faktor II, VII, IX, dan X bergantung pada vitamin K, yang bertanggung jawab untuk karboksilasi sejumlah residu asam glutamate terminal pada tiap molekul  tersebut.

       Faktor koagulasi protease serin bersama dengan factor koagulasi dari sistem fibrinolitik mempunyai derajat homologi yang tinggi dan mengandung dominan-dominan struktural yang khas seperti kringle yang terkait dalam pengikatan substrat dan residu asam glutamate terkarboksilasi yang terikat pada fosfolipid. Walaupun kofaktor V dan VIII bukan merupakan enzim protease, faktor-faktor tersebut bersirkulasi dalam bentuk prekusor, yang memerlukan pemecahan terbatas oleh thrombin untuk ekskresi aktivitas kofaktor secara penuh.

E.     Pembatasan Fisilogis Pembekuan Darah

       Pembekuan darah yang tidak terkendali akan menyebabkan terjadinya oklusi pembuluh darah yang berbahaya (trombosit) jika mekanisme protektif tidak bekerja.

a.       Inhibitor faktor pembekuan

      Hal penting yang perlu diperhatikan bahwa efek thrombin terbatas pada lokasi cedera. Inhibitor pertama yang bekerja adalah inhibitor jalur faktor jaringan ( tissue factor pathway inhibitor atau TFPI) yang terdapat dalam plasma dan trombosit dan terakumulasi pada lokasi cedera yang disebabkan oleh aktivasi trombosit lokal. TFPI menghambat Xa dan VIIa serta  faktor jaringan untuk membatasi jalur utama in vivo. Terjadi inaktivasi langsung thrombin dan faktor protease serin lainnya oleh inhibitor lain yang bersirkulasi. Diantara inhibitor-inhibitor tersebut, antitrombin merupakan yang paling kuat.

       Antitrombin mengaktifkan protease serin dengan cara bergabung dengannya melalui ikatan peptide untuk membentuk komplek dengan BM besar stabil. Heparin memperkuat kerja antitrombin secara bermakna. Protein lain yaitu kofaktor heparin II juga menghambat thrombin. Alfa₂-macroglobulin, Alfa₂–antiplasmin, inhibitor C₁-esterase dan Alfa₁-antitripsin juga memberi efek inhibisi pada protease serin bersirkulasi.

b.      Protein C dan protein S

       Terdapat juga inhibitor kofaktor pembekuan Vdan VIII. Trombin berikatan dengan reseptor permukaan sel endotel yaitu trombomodulin. Kompleks yang terjadi mengaktifkan protein C yang merupakan protease serin tergantung vitamin K, yang mampu menghancurkan faktor V dan VIII yang aktif, sehingga mencegah pembentukan thrombin yang lebih lanjut. Kerja protein C diperkuat oleh protein S, yaitu suatu protein lain yang bergantung pada vitamin K, yang mengikat protein C pada permukaan trombosit. Selain itu, protein C aktif meningkatkan fibrinolisis.

c.       Aliran Darah

       Pada bagian perifer daerah jaringan yang rusak, aliran darah dengan cepat mencapai dilusi dan penyebaran faktor-faktor aktif sebelum terjadinya pembentukan fibrin. Faktor-faktor yang aktif dihancurkan oleh sel-sel parenkim hati dan massa berupa partikel disingkirkan oleh sel kupfer dan sel-sel retikuloendotel lainnya.

d.      Plasmin dan Produk Pemecahan Fibrin.

       Pembentukan plasmin pada tempat terjadinya cedera juga membatasi besarnya thrombus yang terbentuk. Produk pemecahan fibrinolisis merupakan inhibitor kompetitif terhadap thrombin dan polimerisasi fibrin. Secara noemal, α₂-antiplasmin menghambat semua plasmin bebas lokal.

BAB III

KESIMPULAN

       Koagulasi merupakan rangkaian proses dengan hasil akhir terbrntuknya fibrin. Dalam proses koagulasi ini melibatkan tiga komponen, yaitu komponen vaskuler, komponen trombosit, dan komponen koagulasi. Empat langkah utama koagulasi, antara lain:

1.      Jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik akan membentuk tenase complex, yang mengaktifkan F X dan F Xa.

2.      Pembentukan protrombin activator akan memecah protrombin menjadi thrombin.

3.      protrombin activator merubah protrombin menjadi thrombin.

4.      Trombin memecah fibrinogen menjadi fibrin dan mengaktifkan F XIII, sehingga terbentuk fibrin stable.

       Terdapat faktor-faktor yang berperan dalam proses koagulasi, antara lain : F I (Fibrinogen), F II (Protrombin), F III (Tissue factor/Tissue Tomboplastin), F IV (Ion kalsium), F V (Proaccelerin), F VI, F VII (Proconvertin/Stable factor), F VIII (antihemophilic factor/AHF), F IX (Christmas factor/Plasma Tromboplastin component/PTC), F X (Stuart-Power factor), F XI (Plaasma Trmboplastin Anticedent/PTA/Antihemophilic factor C), F XII (Hagement factor/Contact factor), F XIII (Fibrin Stabilizing Factor/FSF), serta HMWK (High Molecular Weight Kininogen), Prekalikrein (PK).

       Ada tiga teori koagulasi darah, yaitu teori klasik ( Morawitz ), teori Cascade/Waterwall ( Mac Farlance, Davie dan Ratnoff ), serta teori gabungan. Dalam proses koagulasi juga diperlukan sistem inhibitor supaya reaksi koagulasi atau pembentukan fibrin hanya terjadi pada daerah injury saja. Ada tiga sistem inhibitor, yaitu AT III (antitrombin III), protein C, dan protein S.