PENDAHULUAN
Pseudomonas aerogenusa termasuk dalam famili Pseudomonadaceae. Pseudomonadaceae dan beberapa genus lain bersama organisme tertentu, dikenal sebagai Pseudomonas. Istilah Pseudomonas ditujukan pada bakteri yang mempunyai perlengkapan fisiologik sama dengan bakteri dari genus Pseudomonas.
Dalam habitat alam tersebar luas dan memegang peranan peting dalam dalam pembusukan zat organic. Bergerak dengan flagel polar, satu atau lebih. Beberapa diantaranya adalah fakultatif khemolitotrof, dapat memakai H2 atau CO sebagai sumber karbon. Katalase positif.
Pseudomonas aeruginosa merupakan patogen utama bagi manusia. Bakteri ini kadang-kadang mengkoloni pada manusia dan menimbulkan infeksi apabila fungsi pertahanan inang abnormal. Oleh karena itu, P.aeruginosa disebut patogen oportunistik, yaitu memanfaatkan kerusakan pada mekanisme pertahanan inang untuk memulai suatu infeksi. Bakteri ini dapat juga tinggal pada manusia yang normal dan berlaku sebagai saprofit pada usus normal dan pada kulit manusia. Tetapi, infeksi Pseudomonas aeruginosa menjadi problema serius pada pasien rumah sakit yang menderita kanker, fibrosis kistik dan luka bakar. Angka fatalitas pasien-pasien tersebut mencapai 50 %. Infeksinya biasanya gawat, sulit diobati dan biasanya merupakan infeksi nosocomial. Infeksi nosokomial akibat Pseudomonas aeruginosa salah satunya melalui kateter yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih. Genus Pseudomonas mempunyai spesies paling sedikit 10-12 yang penting dalam klinik.
Infeksi saluran kemih masih merupakan problema umum didalam praktek medis baik di rumah sakit maupun di luar rumah sakit. Lebih dari 40% merupakan infeksi nosokomial. Infeksi saluran kemih didalam rumah sakit terjadi 2-3 per 100 pasien dengan perawatan lama. Wanita dewasa diperkirakan 20-30% menderita infeksi saluran kemih. Infeksi saluran kemih setelah pemasangan kateter uretra merupakan infeksi nosokomial disebabkan oleh penggunaan kateter uretra.
PEMBAHASAN
Kuman ini sering dihubungkan dengan penyakit pada manusia. Organisme ini dapat merupakan penyebab10-20% infeksi nosokomial. Sering diisolasi dari penderita dengan neoplastik, luka dan luka bakar yang berat. Bakteri ini juga dapat menyebabkan infeksi pada saluran pernafasan bagian bawah, saluran kemih, mata dan lain-lain.
Klasifikasi
Kingdom : Bacteria
Phylum : Proteobacteria
Class : Gamma Proteobacteria
Ordo : Pseudomonadales
Family : Pseudomonadaceae
Genus : Pseudomonas
Species : Pseudomonas aeruginosa
Karakteristik
Pseudomonas aruginosa adalah bakteri gram negatif berbentuk batang, berukuran antara 0,6-2 μm. Dapat ditemukan satu-satu, berpasangan, dan kadang-kadang membentuk rantai pendek, tidak mempunyai spora, tidak mempunyai selubung, serta mempunyai flagel monotrik sehingga selalu bergerak.
Pseudomonas aeruginosa adalah aerob obligat yang dapat dengan mudah tumbuh pada banyak jenis media pembiakan,karena memiliki kebutuhan nutrisi yang sangat sederhana.Di laboratorium, media yang paling sederhana untuk pertumbuhannya terdiri dari asetat ( untuk karbon) dan amonium sulfat ( untuk nitrogen ). Metabolisme bersifat respiratorik tetapi dapat tumbuh tanpa O2 bila tersedia NO3 sebagai akseptor elektron. Kadang-kadang berbau manis atau menyerupai anggur yang dihasilkan ileh aminoasetofenon. Beberapa strain menghemolisia darah.
Pseudomonas aeruginosa dapat tumbuh baik pada suhu 37-42oC. Pertumbuhannya pada suhu42oC membantu membedakannya dari spesies Pseudomonas lain dalam kelompok flouresen. Pseudomonas mampu membentuk pigmen pada suhu 20-42˚C pada media padat. Bakteri ini oksidase positif, nonfermenter, tetapi banyak starin mengoksidasi glukosa.
Pseudomonas aeruginosa menghasilkan satu atau lebih pigmen, yang dihasilkan dari asam amino aromatik seperti tirosin dan fenilalanin. Beberapa pigmen tersebut antara lain :
- Piosianin, pigmen berwarna biru dihasilkan strain piosianogenik.
- Pioverdin, pigmen berwarna kuning.
- Pioburin, pigmen berwarna merah.
- Piomelanin, pigmen berwarna coklat.
Piosianin,pioburin, dan piomelanin tidak berfluoresensi tetapi dapat larut dalam air. Strain yang tidak menghasilkan piosianin disebut apiosianogenik. Kebanyakan strain membentuk koloni halus bulat dengan warna fluoresensi kehijauan, yang merupakan kombinasi pioverdin dan piosianin.
Pseudomonas aeruginosa dalam biakan dapat menghasilkan berbagai jenis koloni sehingga memberi kesan biakan dari campuran berbagai jenis spesies bakteri. Tiap jenis koloni dapat mempunyai aktivitas biokimia dan enzimatik berbeda serta pola kepekaan antimikroba yang berbeda pula. Isolat dari tanah atau air mempunyai ciri koloni yang kecil dan tidak rata. Pembiakan dari spesimen klinik biasanya menghasilkan satu atau dua tipe koloni yang halus.
1. Koloni besar dan halus dengan permukaan rata.
2. Koloni halus dan mucoid sebagai hasil produksi berlebihan dari alginat. Tipe ini sering didapat dari sekresi saluran pernapasan dan saluran kemih.
Alginat adalah suatu eksopolisakarida yang merupakan polimer dari glucoronic acid dan mannuronic acid, berbentuk gel kental di sekeliling bakteri. Alginat memungkinkan bakteri untuk membentuk biofilm, yaitu kumpulan koloni sel-sel mikroba yang menempel pada suatu permukaan, misalnya kateter intravena atau jaringan paru. Alginat dapat melindungi bakteri dari pertahanan tubuh inang,seperti limfosit, fagosit, silia di saluran pernafasan, antibodi dan komplemen. Pseudomonas aeruginosa membentuk biofilm untuk membantu kelangsungan hidupnya saat membentuk koloni pada paru-paru manusia.
Pilli (fimbriae) menjulur dari permukaan sel dan membantu pelekatan pada sel epitel inang. Lipopolisakarida yang terdapat pada banyak imunotipe merupakan salah satu faktor virulensi dan juga melindungi sel dari pertahanan tubuh inang. Pseudomonas aeruginosa dapat digolongkan berdasarkan imunotipe lipopolisakarida dan kepekaannya terhadap piosin (bakteriosin). Toksin merupakan zat yang menyebabkan luka, sakit, dan kematian organisme, biasanya dengan reaksi kimia atau aktivitas lainnya dalam skala molekul. Sedangkan bakteriosin merupakan komponen mikroba dengan berat molekul rendah yang membatasi pertumbuhan bakteri patogen. Bakteriosin yang diproduksi bakteri gram negatif mempunyai aktivitas dan spektrum yang luas dibanding bakteriosin yang dihasilkan bakteri gram positif. Produk ekstraseluler yang dihasilkan berupa enzim-enzim, yaitu elastase, protease, dan dua hemolisin, fosfolipase C yang tidak tahan panas, phenazine dan rhamnolipid.
Pseudomonas aruginosa resisten terhadap konsentrasi tinggi garam dan zat pewarna, antiseptik dan banyak antibiotik yang sering digunakan. Suatu study intensif menyatakan bakteri ini mempunyai gen untuk resistensi terhadap merkuri, disebut gen mer yang berada dalam plasmid.
Patogenitas
Kemampuan Pseudomonas aeruginosa menyaring jaringan bergantung pada produksi enzim-enzim dan toksin-toksin yang merusak barier tubuh dan sel-sel inang. Endotoksin Pseudomonas aeruginosa seperti yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif lain, menyebabkan gejala sepsis dan syok septik. Eksotoksin A yang dihasilkan banyak strain menyebabkan nekrosis jaringan dan dapat mematikan hewan bila disuntikan dalam bentuk murni. Eksotoksin A menghambat sintesis protein eukariotik dengan cara kerja yang sama dengan cara kerja toksin difteria (walaupun stuktur kedua toksin ini tidak sama) yaitu mengkatalisis pemindahan sebagian ADP-ribosil dari NAD (nicotinamide adenine dinucleotide) kepada EF-2 (elongation factor 2) sesuai reaksi berikut :
Ecotuin A
NAD + EF-2 ADP-ribosyl-EF-2 + nicotinamide + H+
Hasil dari komplek ADP-ribosyl-EF-2 adalah inaktivasi sintesis protein sehingga mengacaukan fungsi fisiologik sel normal. Enzim-enzim ekstraseluler, seperti elastase dan protease mempunyai efek histotoksik dan mempermudah invasi organisme ini ke dalam pembuluh darah.
Antitoksin terhadap eksotoksin A ditemukan dalam beberapa serum manusia, termasuk serum penderita yang telah sembuh dari infeksi yang berat. Piosianin merusak silia dan sel mukosa pada saluran pernafasan. Lipopolisakarida mempunyai peranan penting sebagai penyebab timbulnya demam, syok, oliguria, leukositosis dan leukopenia, koagulasi intravaskuler diseminata, dan sindroma gagal pernafasan pada orang dewasa.
Bakteri yang baru diisolasi dari paru-paru penderita fibrosis kistik bersifat mucoid. Lapisan aliginat yang mengelilingi bakteri dan mikrokoloni bakteri dalam paru-paru berfungsi sebagai adhesin dan kemungkinan mencegah fagositosis bakteri, bahkan dapat meningkatkan resistensi Pseudomonas aeruginosa terhadap antibiotik.
Ada enam sistem sekresi yang digunakan bakteri :
1. Autotransporter
2. Jalur chaperone/usher
3. Sekresi tipe I atau transporter kaset pengikat ATP (Buchanan, 2001)
4. Sekresi tipe II atau jalur sekresi umum (Pugsley, 1993)
5. Sekresi tipe III pada ekspor flagella dan beberapa sistem infeksi, penyebab utama virulensi, p.aeruginosa menyuntikkan langsung ke sitoplasma eukaryotic.
6. Sekresi tipe IV yang homolog dengan sekresi tipe II pada pili konjugasi, sistem motilitas goyang dan flagella arkea.
1. Autotransporter
2. Jalur chaperone/usher
3. Sekresi tipe I atau transporter kaset pengikat ATP (Buchanan, 2001)
4. Sekresi tipe II atau jalur sekresi umum (Pugsley, 1993)
5. Sekresi tipe III pada ekspor flagella dan beberapa sistem infeksi, penyebab utama virulensi, p.aeruginosa menyuntikkan langsung ke sitoplasma eukaryotic.
6. Sekresi tipe IV yang homolog dengan sekresi tipe II pada pili konjugasi, sistem motilitas goyang dan flagella arkea.
Strain Pseudomonas aeruginosa yang mempunyai sistem sekresi tipe III secara signifikan lebih virulen dibandingkan dengan yang tidak mempunyai sistem sekresi tersebut. Sistem sekresi tipe III adalah sistem yang dijumpai pada bakteri gram negatif, terdiri dari ± 30 protein yang terbentang dari bagian dalam hingga luar membran sel bakteri, berfungsi seperti jarum suntik yang menginjeksi toksin-toksin secara tidak langsung kedalam sel inang sehingga memungkinkan toksin mencegah netralisasi antibodi.
Pseudomonas aeruginosa bersifat patogen hanya bila memasuki daerah dengan sistem pertahanan yang tidak normal, misalnya saat membran mukosa dan kulit “robek” karena kerusakan jaringan langsung, sewaktu penggunaan kateter intravena atau kateter air kemih, atau bila terdapat neurotropenia, seperti pada kemoterapi kanker.
 |
 | |||
 | |||
Skema Patogenitas Pseudomonas aeruginosa
Daya Tahan
Pseudomonas aeruginosa lebih resisten terhadap disinfektan dari pada bakteri lain. Bakteri ini menyenangi hidup dalam suasana lembab seperti pada peralatan pernafasan, air dingin, bedpan, lantai, kamar mandi, tempat air, dan lain-lainnya.
Kebanyakan antibiotik dan antimikroba tidak efektif terhadap bakteri ini.pernah diisolasi dari gugusan NH4 dan dari sabun heksakhlorofen. Fenol dan beta-glutaraldehid biassnya merupakan desinfektan yang efektif. Air mendidih dapat membunuh bakteri ini.
Genetik
Pemindahan gen antar strain Pseudomonas dapat terjadi melalui :
- Konjugasi
- Transduksi
Resentesi terhadap karbenisilin secara genetik dapat dipindahkan melalui R faktor.
Untuk membedakan stain satu sama lain ialah dengan jalan reaksi serologik,tipe faga dan tipe piosin (bacteriocin).
Struktur Antigen
Antigen O atau antigen somatik dipakai untuk menggolongkan berbagai strain dengan tujuan epidemiologik. Pemeriksaan dengan bakteriofaga dan piosin perlu dilakukan untuk melengkapi sifat-sifat dari strain yang diisolasi selama epidemik. Juga lapisan lendir bersifat imunogenik dan memegang peranan dalam proteksi sel bakteri terhadap fagositosis. Imunisasi aktif dan pasif terhadap lendir ini dapat mencegah efek letal dari toksin dan bakteri-bakteri hidup pada tikus.
Temuan klinis
Pseudomonas aeruginosa menyebabkan infeksi pada luka dan luka bakar, menghasilkan nanah warna hijau biru; meningitis jika masuk melalui fungsi lumbal; dan infeksi saluran kemih jika masuk melalui kateter dan instrument atau karena larutan iritasi. Penyerangan pada saluran nafas, khususnya respirator yang tercemar, mengakibatkan pneumonia nekrotika ( necrotizing pneumonia). Bakteri sering ditemukan pada otitis eksterna ringan pada perenang. Hal ini dapat menyebabkan otitits eksterna ganas pada pasien diabetes. Infeksi pada mata, yang mengarah pada perusakan mata dengan cepat, biasanya terjadi sesudah luka atau operasi mata. Pada bayi dan orang yang lemah Pseudomonas aeruginosa mungkin masuk aliran darah dan mengakibatkan sepsis yang fatal, hal ini terjadi biasanya pada pasien denga leukemia atau limfoma yang mendapatkan terapi antineoplastic atau terapi radiasi dan pasien dengan luka bakar yang berat. Sebagian besar infeksi Pseudomonas aeruginosa, gejala dan tandanya tidak spesifik dan berkaitan dengan organ yang terserang, kadang-kadang, verdoglobin (hasil perpecahan hemoglobin) atau pigmen fluoresen dapat dideteksi pada luka, luka bakar, atau urine dengan sinar UV. Nekrosis hemoragik pada kulit sering terjadi dalam sepsis karena Pseudomonas aeruginosa; luka yang disebut ektima gangrenosum, dikelilingi daerah kemerahan dan sering tidak berisikan nanah. Pseudomonas dapat dilihat pada sediaan hapusan dari lesi ektima yang diwarnai dengan Gram dan hasil biakan positif. Ektima gangrenosum tidak biasa terjadi pada bacteremia oleh mikroba selain pseudomonas aeruginosa.
Infeksi saluran kemih akibat penggunaan kateter uretra kurang lebih 80%. penggunaan kateter uretra dipengaruhi antara lain oleh lamanya penggunaan kateter, jenis kelamin, penyakit yang telah ada dan lain-lain. Wanita mempunyai resiko lebih tinggi mendapatkan ISK yang disebabkan oleh penggunaan kateter dibanding laki-laki. Faktor resiko yang lain akibat infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh penggunaan kateter urtra yaitu pasien dengan infeksi tempat lain, kondisi kronik seperti diabetes melitus, malnutrisi, pemakaian kateter uretra diluar kamar operasi,gangguan fungsi Infeksi saluran kemih nosokomial yang disebabkan oleh ginjal. Penggunaan kateter yang lama juga meningkatkan esiko, pemakaian setelah 30 hari semuanya terkena infeksi. Penggunaan antibiotik dapat melindungi dari infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh penggunaan kateter uretra.
Uji Laboratorium Diagnostik
A. Spesimen
Specimen dari luka kulit, nanah, darah, cairan spinal, sputum dan bagian lain sesuai tempat infeksi.
B. Hapusan
Batang gram negative sering dilihat pada hapusan. Tidak ada karakteristik morfologi spesifik yang membedakan pseudomonas dari enteric atau batang gram negative.
C. Biakan
spesimen ditanam pada lempeng agar darah dan media deferensial yang biasanya digunakan untuk membiakkan bakteri gram negative batang enteric. Pseudomonas tumbuh cepat pada sebagian besar media tersebut, tetapi mungkin tumbuh lebih pelan disbanding enteric. Pseudomonas aeruginosa tidak meragi laktosa dan mudah dibedakan dari bakteri peragi laktosa. Pembiakkan merupakan tes spesifik dari diagnosis infeksi Pseudomonas aeruginosa.
Pengobatan
Infeksi Klinis oleh Pseudomonas aeruginosa sebaiknya tidak diterapi dengan obat tunggal, karena biasanya sulit sembuh dengan cara ini, dan karena bakteri dapat dengan cepat menjadi resisten jika menggunakan obat tunggal. Penisilin yang aktif melawan Pseudomonas aeruginosa (tikarsilin, meslosilin, atau piperasilin) digunakan dengan kombinasi aminoglikosida, biasanya gentamisin, tobramisin, atau amikasin. Obat lain yang aktif melawan Pseudomonas aeruginosa meliputi astreonam, imipenem, dan yang lebih baru kuinolon termasuk siprofloksasin. Sefalosporin yang baru, seftasidim dan sefoperason, aktif melawan Pseudomonas aeruginosa; sseftasidim digunakan sebagai pilihan utama pada terapi infeksi oleh Pseudomonas aeruginosa. Profil kepekaan Pseudomonas aeruginosa sangat beragam secara geografis, dan uji kepekaan seharusnya dikerjakan untuk membantu pemilihan terapi anti mikroba.
Epidemiologi dan Pengendalian
Pseudomonas aeruginosa merupakan sebuah pathogen nosocomial utama, dan metode untuk mengontrol infeksi mirip dengan pathogen nosocomial lain. Karena Pseudomonas tumbuh cepat dalam lingkungan yang lembab, perhatian khusus seharusnya diberikan pada bak cuci, bak mandi, penangas air, shower dan area basah lainnya. Untuk tujuan epidemiologic, galur bias dibedakan berdasar piosin dan serotype lipopolisakarida. Vaksin dari tipe yang tepat pada pasien dengan resiko tinggi, dapat mencegah sepsis akibat pseudomonas. Pengobatan seperti itu sudah digunakan sebagai percobaab pada pasien dengan leukemia, luka bakar kistik fibrosis dan imunosuppresi.
Infeksi Nosokomial
Infeksi nosocomial adalah infeksi yang terjadi pada penderita-penderita yang sedang dalam proses asuhan keperawatan.
Infeksi nosocomial saat ini merupakan salah satu penyebab meningkatnya angka kesakitan (morbidity) dan angka kematian (mortality) di rumah sakit, sehingga dapat menjadi masalah kesehatan baru, baik di Negara berkembang maupun di Negara maju.
Saat ini, angka kejadian infeksi nosocomial telah dijadikan salah satu tolak ukur mutu pelayanan rumah sakit. Ijin operasional sebuah rumah sakit bisa dicabut karena tingginya angka kejadian infeksi nosocomial. Bahkan pihak asuransi tidak mau membayar biaya yang ditimbulkan akibat infeksi nosocomial sehingga pihak penderita sangat dirugikan.
Seperti diketahui, penderita yang terindikasi harus menjalani proses asuhan keperawatan, yaitu penderita harus menjalani observasi, tindakan medis akut, atau pengobatan yang berkesinambungan. Daya tahan tubuh yang lemah sangat rentan terhadap penyakit infeksi. Masuknya mikroba atau transmisi mikroba ke penderita, tentunya berasal dari sekitar penderita, dimana penderita menjalani proses asuhan keperawatan seperti :
1. Penderita lain, yang juga sedang proses perawatan
2. Petugas pelaksanan (dokter,perawat,dan seterusnya)
3. Peralatan medis yang digunakan
4. Tempat (ruangan atau bangsal atau kamar) dimana penderita dirawat
5. Tempat atau kamar dimana penderita menjalani tindakan medis akut seperti kamar operasi dan kamar bersalin
6. Makanan dan minuman yang disajikan
7. Lingkungan rumah sakit secara umum
Di beberapa bagian terutama di bagian penyakit dalam, terdapat banyak prosedur dan tindakan yang dilakukan baik untuk membantu diagnosa maupun memonitor perjalanan penyakit dan terapi yang dapat menyebabkan pasien cukup rentan terkena infeksi nosokomial. Pasien dengan umur tua, berbaring lama, atau beberapa tindakan seperti prosedur bdiagnostik invasif, infus yang lama dan kateter urin yang lama, atau pasien dengan penyakit tertentu yaitu penyakit yang yang memerlukan kemoterapi, dengan penyakit yang sangat parah, penyakit keganasan, diabetes, anemia, penyakit autoimun dan penggunaan immunosupresan atau steroid didapatkan bahwarisiko terkena infeksi nosokomial lebih besar.
Diagnosis infeksi nosocomial
Masuknya mikroba pathogen ketubuh penderita yang tidak mampu dilawan oleh daya tahan tubuh penderita, akan berpengaruh besar terhadap fisiologis tubuh. Mikroba pathogen akan berkembang dan menyebar melalui darah (bacteremia) dan reaksi tubuh yang pertama muncul sebagai akibat terganggunya homeostasis tubuh adalah reaksi demam. Adanya gambaran demam merupakan indicator yang sangat menentukan karena selanjutnya akan diikuti berbagai reaksi tubuh yang lain.
Reaksi tubuh yang mengikuti reaksi demam berupa reaksi umum atau sistemik dan reaksi organic seperti pucat, badan melemah, gelisah, muntah, diare, sesak nafas, terbentuknya pus dan sebagainya. Gambaran adanya bacteremia adalah demam mencapai 38,5˚C atau lebih dan bertahan selama minimal 24 jam, atau demam yang berulang paling sedikit 4 kali selama 24 jam dengan atau tanpa pemberian obat antipyretic. Observasi terhadap gambaran demam diatas akan sangat berarti untuk mengevaluasi adanya infeksi nosocomial bila kasusnya disertai adanya tindakan medis invasive instrumentatif seperti :
- Operasi
- Endoskopi
- Intubasi endotracheal/pemasangan respirator
- Lumbal pungsi
- Kateterisasi vena
- Transfuse darah atau pemberian cairan parenteral
- Biopsy
Tindakan medis invasive yang sangat luas dan bersifat manipulative eksploratif adalah tindakan yang banyak dikerjakan saat pembedahan. Pada tindakan pembedahan ini resiko terjadinya infeksi paling besar, sehingga perlu adanya upaya pencegahan yang lebih baik.
Pencegahan
1. Kebersihan dan sanitasi lingkungan
2. Kondisi kesehatan fisik yang baik pada petugas kesehatan dirumah sakit
3. Cuci tangan setiap saat akan dan sesudah melakukan prosedur dan tindakan medis serta perawatan
4. Pengolahan dan penyajian makanan atau minuman harus higienis
5. Proses desinfeksi dan sterilisasi peralatan medis yang baik
6. Melakukan source isolation pada penderita lain
PENUTUP
Pseudomonas aeruginosa adalah bakteri batang gram-negatif termasuk dalam family Pseudomonodaceae, merupakan paogen oportunistik pada manusia. Alginate dan lipopolisakarida melindungi organisme ini dari pertahanan tubuh inang.
Pseudomonas aeruginosa merupakan bakteri penyebab infeksi nosocomial yang utama. Pseudomonas aeruginosa dapat menginfeksi hampir setiap jaringan atau lokasi tubuh dan penyebab sepsis yang umum dijumpai pada pasien di unit perawatan intensif. Sering menginfeksi pasien luka bakar, meningitis, infeksi saluran kemih, pneumonia disertai nekrosis, otitis eksterna ringan pada perenang, otitis eksterna invasive pada penderita diabetes, infeksi mata setelah cedera atau pembedahan dan lain-lain.
Pseudomonas aeruginosa terdapat di tanah dan air, pada beberapa orang merupakan flora normal di kolon. Pseudomonas aeruginosa dijumpai di banyak tempat di rumah sakit, perlu perhatian khusus pada lingkungan yang basah.
DAFTAR PUSTAKA
1. Staf pengajar FKUI. 1994, Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Binarupa Aksara. Hlm 177-178
2. Johnson Arthur, G dkk. 1994, Mikrobiologi dan Immunologi. Jakarta: Binarupa Aksara. Hlm 81
3. Jawetz E, Melnick, Adelberg. Medical Microbiology. 2001. Jakarta: Salemba Medika. Hlm 373-374
4. Darmadi. 2008, Infeksi Nosokomial Problematika dan Pengendaliannya. Jakarta: Salemba Medika. Hlm 3,21-25,122,133
- http://id.wikipedia.org/wiki/Racun ( di unduh tanggal 8 Mei 2012, 19.30 WIB )
- Fuadi,Achmad. 2005, Pengaruh Irigasi Kateter Uretra Dengan Menggunakan NaCl Fisiologis Secara Terus-Menerus Terhadap Jumlah Kuman Dalam Urin. Semarang ,FK UNDIP
0 komentar:
Posting Komentar