FIBRINOLISIS

BAB I

PENDAHULUAN

            Hemostasis adalah proses dimana darah daalm sistem sirkulasi tergantung dari kontribusi dan interaksi dari 5 faktor, yaitu : dinding pembulu darah, trombosit, faktor  koagulasi, sistem fibrinolisis dan inhibitor. Hemostasis bertujuan untuk menjaga agar darah tetap cair didalam arteri dan vena,  mencegah kehilangan darah karena luka, memperbaiki aliran darah selama proses penyembuhan luka.
Koagulasi(pembekuan) yang merupakan salah satu proses hemostasis terpenting tetapi untuk tetap mengalir, darah harus cair. Oleh karena itu, dalam keadaaan fisiologis, disamping mekanisme koagulasi juga ada sesuatu mekanisme lain dengan efek antagonis yang bertujuan untuk mengimbangi mekanisme koagulasi dan memelihara agar darah tetap cair, salah satu diantaranya adalah proses fibrinolisis.

            Dengan adanya mekanisme fibrinolisis bekuan yang terjadi dapat dibatasi dan pembuluh darah  yang tersumbat dapat dialiri darah kembali.

PEMBAHASAN

       I.             DEFINISI FIBRINOLISIS

   Fibrinolisis adalah proses penghancuran deposit fibrin oleh system fibrinolotik sehingga aliran darah akan terbuka kembali. Sistem  fibrinolitik merupakan system enzim multikomponen yang menghasilkan pembentukan enzim aktif plasmin. Plasmin menyebabkan degradasi fibrin, meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut.

        i.            Sistem fibrinolitik terdiri dari tiga komponen utama yaitu

a.       Plasminogen

b.      Aktivator plasminogen

c.       Inhibitor plasmin.

      ii.            Aktivasi plasminogen terjadi melalui 3 jalur yang berbeda yaitu:

a.        Jalur instrinsik

Jalur instrinsik melibatkan F.XII, prekalikrein dan HMWK. Aktivasi F.XII menjadi F.XIIa yang akan mengubah prekalikrein menjadi kalikrein dengan adanya HMWK. Kaalikrein yang terbentuk akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin, juga mengubah F.XII menjadi F.XIIa.

b.      Jalur ekstrinsik

Pada jalur ekstrinsik aktivator yang terdapat di dalam jaringan atau endotel pembuluh darah akan dilepaskan ke dalam darah bila terdapat amin vasoaktif dan protein C.

c.       Jalur eksogen

Aktivator eksogen contohnya adalah urokinase yang dibentuk ginjal dan dieksresi bersama urin, dan streptokinase yang merupakan produk streptokokus beta hemolitikus.

    II.            FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FIBRINOLISIS

1.      Usia

Proses fibrinolisis pada anak dan dewasa lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari factor pembekuan darah.

2.      Merokok

Merokok dapat menaikkan fibrinogen darah, menambah agregasi trombosit, menaikkan hematokrit dan viskositas darah.

3.      Aktivitas fisik

       Pengaruh aktivitas fisik terhadap keseimbangan hemostasis pertama kali diamati oleh John Hunter pada tahun 1794 dimana ia menemukan darah hewan yang tidak membeku setelah lari jarak jauh. 150 tahun kemudian dilakukan penelitian ilmiah oleh Bigss dkk pada tahun 1947 dimana ditemukan bahwa latihan fisik memacu aktivitas fibrinolisis darah.

       Darah akan mengalami hiperkoagulasi (lebih encer) setelah seseorang mengadakan aktivitas fisik. Ini disebabkan peningkatan aktivitas 2 faktor yang dapat membuat darah lebih encer yaitu : koagulan factor VIII dan  APTT ( activated Partial Prothrombin Time). Untuk memacu hiperkoagulasi, factor VIII harus meningkat banyak, sedangkan APTT harus mengalami pemendekan.

 III.            MEKANISME FIBRINOLISIS

   Seperti kita ketahui sebagian besar plasminogen terikat pada fibrin dan sebagian lagi terdapat bebas di dalam plasma. Apabila plasminogen tersebut diaktifkan, akan terbentuk plasmin bebas dan plasmin yang terikat fibrin. Plasmin bebas akan dinetralkan oleh antiplasmin. Apabila plasmin bebas terdapat dalam jumlah berlebihan sehingga melebihi kapasitas antiplasmin, maka plasmin bebas tersebut akan memecah fibrinogen, F.V dan F.VIII.Plasmin merupakan enzim proteolitik yang akan memecah fibrin menjadi fragmen-fragmen yang disebut  fibrin degradation product atau FDP. Mula-mula fibrinogen diubah menjadi fragmen X dengan memindah ikatan C-terminal pada 42 asam amino di rantai ß, yang selanjutnya terpecah dan membentuk fragmen Y. Fragmen Y akan dipecah oleh plasmin menjadi fagmen D dan E. dan dua fragmen D inilah yang selanjutnya dikenal dengan nama D-dimer.D-dimer adalah produk degenerasi fibrin yang berguna untuk mengetahui abnormalitas pembentukan bekuan darah atau kejadian trombotik dan untuk menilai adanya pemecahan bekuan atau proses fibrinolitik.

Pada umumnya FDP merupakan inhibitor pembekuan darah terutama fragmen Y yaitu dengan cara menghambat kerja trombin dan menghambat polimerisasi fibrin. Selain itu, FPD juga mengganggu fungsi trombosit. Pada proses selanjutnya FDP akan dibersihkan dari sirkulasi darah oleh hati dan RES. Dengan cara ini, fibrinolisis secara enzimatis mengatur pembentukan fibrin sewaktu terbentuk di tempat pengendapan fibrin. Dalam hal ini, fibrinolisis adalah bagian yang amat integral pada hemostasis normal. Plasmin memiliki afinitas tinggi terhadap fibrinogen dan fibrin. Pembentukan plasmin terjadi dari plasminogen protein plasma inaktif, dan proses ini dipicu oleh activator plasminogen. Activator – activator ini dapat dirangsang oleh factor Hageman aktif (factor XIIa) dalam sistem koagulasi, kalikrein, dan activator plasminogen lain yang dibebaskan oleh berbagai jaringan.

       Aktivator plasminogen merupakan enzim proteolitik, kecuali streptokinase yang akan mengikat plasminogen membentuk kompleks streptokinase-plasminogen yang mempunyai aktivitas sebagai aktivator plasminogen. Activator plasminogen jaringan (tPA) mempunyai afinitas tinggi terhadap fibrin. Suatu activator plasminogen jaringan (tPA) spesifik yang dibebaskan di tempat kerusakan pembuluh darah mungkin merupakan activator paling penting, mengubah plasminogen menjadi plasmin di dalam bekuan fibrin di tempat cedera. Activator ini memiliki afinitas sangat tinggi terhadap fibrin dan bukan fibrinogen, sehingga pengaktifan fibrinolisis terlokalisasi di dalam bekuan dan tidak di dalam darah yang bersirkulasi. Plasma normal mengandung 10 sampai 20 mg/dl zat prekusor plasminogen.

       Inhibitor plasmin adalah substansi yang dapat menetralkan plasmin dan disebut sebagai antiplasmin. Bermacam-macan antiplasmin terdapat didalam plasma, seperti alfa-2 plasmin inhibitor, alfa-2 makroglobulin, alfa-1 antitripsin dan AT. Yang kerjanya paling cepat adalah alfa-2 plasmin inhibitor.Saat ini telah dikenal inhibitor yang bekerja terhadap aktivator plasminogen yang disebut plasminogen activator inhibitor atau PAI, yang diberi nomer urut oleh Internasional Committee on Trombosis and Haemostasis. PAI-1 atau endothelial cell-type PAI adalah suatu glikoprotein yang disintesis oleh sel endotel. Di samping itu PAI-1 juga disintesis oleh kultur sel hati, sel melanoma, fibroblast paru-paru, sel fibrosarkoma, sel granulose dan sel otot polos.

       Di dalam trombosit inhibitor ini juga ditemukan di dalam granula alfa dan akan dikeluarkan pada proses pelepasan. PAI-1  bekerja menghambat urokinase dan t-PA . Kadar PAI-1 yang tinggi dijumpai pada beberapa kedaan seperti trombosit vena profunda, penyakit jantung koroner dan pasca bedah, sehingga diduga PAI-1 ikut berperan dalam peningkatan risiko trombosis pada keadaan ini. PAI-2 disintesis oleh plasenta dan bereaksi dengan t-PA maupun urokinase. Inhibitor ini juga ditemukan pada granulosit, monosit dan makrofag. PAI-3 ditemukan dalam urin dan identik dengan inhibitor terhadap protein C aktif. Inhibitor lain adalah protease nexin 1 yang ditemukan dalam fibroblast, sel otot jantung dan epitel ginjal. 

 IV.            D-DIMER

D-dimer adalah produk akhir degenerasi cross-linked fibrin oleh aktivitas kerja plasmin dalam sistem fibrinolitik. Sejak 1990, tes D-dimer digunakan untuk pemeriksaan trombosis. Hasil pemeriksaan yang positif menunjukkan adanya trombus, namun tidak dapat menunjukkan lokasi kelainan dan menyingkirkan etiologi-etiologi potensial lain.

Dalam proses pembentukan bekuan normal, bekuan fibrin terbentuk pada tahap terakhir proses koagulasi. Fibrin dihasilkan oleh aktivitas trombin yang  memecah fibrinogen menjadi fibrin monomer. Fibrinogen adalah glikoprotein dengan formula Aα, Bβ, γ. Terdiri dari 3 pasang rantai polipeptida yang tidak identik dan saling beranyaman yaitu 2 rantai Aα, 2 Bβ, dan 2γ. Molekul fibrinogen adalah dimer yang diikat oleh ikatan disulfida pada bagian terminal end. Pasangan rantai Aα dan Bβ memiliki fibinopolipeptida berukuran kecil pada bagian terminal yang disebut sebagai fibrinopolipeptida A dan B.

Proses perubahan fibrinogen menjadi fibrin terdiri dari 3 tahap yaitu tahap enzimatik, polimerisasi dan stabilisasi. Pada tahap enzimatik, 2 molekul fibrinopeptida A dan 2 molekul fibrinopeptida B dipecah dan fibrinogen diubah oleh trombin menjadi monomer fibrin yang larut. Tahap polimerisasi, fibrinopolipeptida A dilepas yang akan menimbulkan agregasi side to side disusul dengan pelepasan fibrinopeptida B yang mengadakan kontak dengan unit-unit monomer dengan lebih kuat dan membentuk bekuan yang tidak stabil. Tahap selanjutnya adalah stabilisasi dimana ada penambahan trombin, faktor XIIIa dan ion kalsium (Ca2+) sehingga terbentuk unsoluble fibrin yang stabil.

Trombin menyebabkan aktivasi faktor XIII menjadi XIIIa yang berperan sebagai transamidinase. Faktor XIIIa menyebabkan ikatan silang (cross-linked) fibrin monomer yang saling berdekatan dengan membentuk ikatan kovalen yang stabil (fibrin Mesh). Rantai α dan γ berperan dalam pembentukan unsoluble fibrin yang stabil.

Plasminogen yang secara normal terdapat dalam plasma akan diserap oleh fibrin. Saat di dalam fibrin, plasminogen diubah oleh tissue-plasminogen activator (tPA) menjadi plasmin.

Plasmin merupakan enzim fibrinolitik utama yang berfungsi memecah fibrinogen dan fibrin yang menghasilkan bermacam-macam produk degenerasi fibrinogen (Fibrin Degradation Product / FDP). Jika plasmin melisiskan unsoluble fibrin, maka akan meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut. Fibrin degradation product (FDP) yang dihasilkan berupa fragmen X, Y, D dan E. Dua fragmen D dan satu fragmen E akan berikatan dengan kuat membentuk D-dimer.

Pemeriksaan D-dimer bermanfaat untuk mengetahui pembentukan bekuan darah yang abnormal atau adanya kejadian trombotik (indirek) dan untuk mengetahui adanya lisis bekuan atau proses fibrinolitik (direk). Hasil pemeriksaan kadar D-dimer memiliki nilai sensitifitas dan nilai ramal negatif yang tinggi untuk dua keadaan tersebut.

    V.            INDIKASI PEMERIKSAAN KADAR D-DIMER

Pengukuran D-dimer diindikasikan apabila:

1.      Ada dugaan thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT)

2.      Emboli paru (pulmonary embolus/embolisme, PE)

3.      Pembekuan intravaskuler menyeluruh (disseminated intravascular coagulation, DIC)

4.      Arterial tromboemboli

5.      Infark myocard

6.      Gagal ginjal atau gagal hati

 VI.            FIBRINOLISIS PRIMER DAN SEKUNDER

Fibrinolisis sekunder adalah pembentukan fibrin yang diikuti dengan proses penghancuran fibrin oleh plasmin. Sedangkan Fibrinolisis primer adalah proses penghancuran fibrinogen oleh plasmin.

Fibrinolisis primer atau fibrinogenolisis adalah proses penghancuran fibrinogen. Hal ini merupakan akibat masuknya activator plasminogen ke dalam darah secara berlebihan sehingga plasmin yang terbentuk melampaui kemampuan antiplasmin untuk meanetralkannya. Selain menghancurkan fibrinogen, plasmin juga menghancurkan factor  V dan VII. Akibat proses penghancuran tersebut, maka terjadi penurunan kadar fibrinogen, factor V dan VII serta peningkatan kadar FDP.

Pada pemeriksaan laboratorium akan dijumpai aktivitas fibrinolisis sangat meningkat. Pemeriksaan penyaring yang paling sederhana ialah masa lisis bekuan darah. Normal bekuan darah akan lisis ada 48 jam. Bila dalam waktu 8 jam atau kurang telah terjadi lisis berarti ada aktivitas fibrinolisis yang berlebihan. Pemeriksaan penyaring yang lain ialah masa lisis bekuan euglobulin. Fraksi euglobulin dalam pasma mengandung plasminogen, activator plasminogen, plasmin dan fibrinogen. Dalam keadaan normal bekuan euglobulin akan mengalami lisis setelah 2 jam. Lisis yang sempurna terjadi dalam waktu kurang dari 2 jam menunjukan adanya aktivitas fibrinolisis juga dapat diperiksa dengan peningkatan kadar FDP, penurunan aktivitas plasminogen dan antiplasmin serta adanya kompleks plasmin-antiplasmin. Dalam hal ini tidak akan dijumpai fragmen D-dimer, sebab yang dipecah oleh plasmin adalah fibrinogen.

Selain kelainan tersebut diatas akan dijumpai pemanjangan masa thrombin, sedangkan PT dan APTT  tidak selalu memanjang. Penurunan jumlah trombosit tidak dijumpai kecuali terdapat keadaan lain  yang menyebabkan hal ini. Demikian pula tidak akan dijumpai adanya penurunan aktivitas AT, tidak dijmpai adanya fibrinopeptida A dan tesparakoagulasi hasilnya negative. Juga tidak dijumpai adanya sel burr dan fragmentosit pada sediaan hapus darah tepi karena tidak ada mikrotrombi.  

VII.            PENGUKURAN D-DIMER

   Prinsip pemeriksaan D-dimer adalah dengan menggunakan antibody monoklonal yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer. Ada beberapa metode pemeriksaan yaitu Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Latex Agglutination (LA) dan Whole Blood Agglutination (WBA).

   Metode ELISA dianjurkan untuk dipakai sebagai baku emas pemeriksaan. Sensitivitas dan nilai ramal negatif untuk D-dimer berkisar 90 %.57 Antibodi dengan afinitas tinggi terhadap D-dimer dilapiskan pada suatu dinding atau microliter well dan mengikat protein dalam plasma. Antibodi kedua ditambahkan dan jumlah substansi berlabel yang terikat secara langsung sepadan dengan D-dimer yang diukur. Tes rapid ELISA menunjukan sensitivitas mirip metode ELISA konvensional.30,57

   Metode Latex agglutination menggunakan antibodi yang dilapiskan pada partikel latex. Aglutinasi secara makroskopik terlihat bila ada peningkatan D-dimer dalam plasma. Cara ini kurang sensitif untuk uji saring.30 Latex agglutination yang dimodifikasi dengan menggunakan analyzer automatik dapat dipakai untuk mengukur Ddimer secara kuantitatif dengan menilai sensitivitas 98 – 100 %.56 Contohnya adalah Latex enhanced turbidimetric test. Prinsip metode ini adalah terbentuknya ikatan kovalen partikel polystyrene pada suatu antibodi monoklonal terhadap cross-linkage region dari D-dimer. Cross-linkage tersebut memiliki struktur stereosimetrik. Reaksi aglutinasi yang terjadi dideteksi dengan menggunakan turbidimetri. Hasil metode ini sebanding metode ELISA konvensional.

Bahan Pemeriksaan D-dimer

Sampel darah vena yang dimasukan ke dalam vacutainer plastik berkapasitas volume 2,7 mL yang mengandung sodium citras dengan kadar 0,109 M (9:1). Dikirim ke laboratorium tanpa perlakuan khusus. Sampel disentifugasi untuk mendapatkan supernatan untuk dilakukan pemeriksaan kadar D-dimer. Supernatan dapat disimpan pada suhu -20 0C yang stabil sampai 1 bulan.

 Interpretasi hasil tes D-dimer

Hasil pemeriksaan kadar D-dimer secara kuantitatif dinyatakan dalam satuan μg/L. Nilai cut off D-dimer dengan metode latex agglutination adalah 500 μg/L. Kadar D-dimer yang lebih dari nilai normal rujukan menunjukkan adanya produk degradasi fibrin dalam kadar yang tinggi; mempunyai arti adanya pembentukan dan pemecahan trombus dalam tubuh. Kadar D-dimer yang normal dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding gangguan pembekuan darah sebagai penyebab dari gejala klinik yang ada.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

   Fibrinolisis adalah proses penghancuran deposit fibrin oleh system fibrinolotik sehingga aliran darah akan terbuka kembali. Sistem  fibrinolitik merupakan system enzim multikomponen yang menghasilkan pembentukan enzim aktif plasmin.

Macam – macam fibrinolisis yaitu :

·         Fibrinolisis sekunder adalah pembentukan fibrin yang diikuti dengan proses penghancuran fibrin oleh plasmin.

·         Fibrinolisis primer adalah proses penghancuran fibrinogen  oleh plasmin.

Ada sejumlah faktor yang dapat mempengaruhi fibrinolisis yaitu : usia, merokok, dan aktifitas fisik. Pada sistem fibrinolisis, komponen yang berperan terdiri dari : plasminogen, aktivator plasminogen, dan inhibitor plasminogen.

Pemeriksaan D-dimer bermanfaat untuk mengetahui pembentukan bekuan darah yang abnormal atau adanya kejadian trombotik (indirek) dan untuk mengetahui adanya lisis bekuan atau proses fibrinolitik (direk). Hasil pemeriksaan kadar D-dimer memiliki nilai sensitifitas dan nilai ramal negatif yang tinggi untuk dua keadaan tersebut.

INDIKASI PEMERIKSAAN KADAR D-DIMER

Pengukuran D-dimer diindikasikan apabila:

1.      Ada dugaan thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT)

2.      Emboli paru (pulmonary embolus/embolisme, PE)

3.      Pembekuan intravaskuler menyeluruh (disseminated intravascular coagulation, DIC)

4.      Arterial tromboemboli

5.      Infark myocard

6.      Gagal ginjal atau gagal hati

Daftar pustaka

Fischbach frances , Marshall B.Dunning III. 2009. A Manual of Laboratory and Diagnostic Test. US : The Point.

Raharju Ningsih